様式第１号（第4条関係）

御浜町タクシー料金助成券交付申請書

令和　　　年　　月　　日
御浜町長　様
　　　　　
御浜町タクシー料金助成事業実施要綱第4条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
申請者	氏　名		
	住　所	御浜町大字	
	生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
	電話番号		
	タクシーへの乗降	できます　　　　・　　　できません	
	自家用車等の有無	有　　　　　・　　　　　無	
同居の家族	氏　名	続柄	自家用車の有無	
			有　・　無	
			有　・　無	
			有　・　無	
（注意１）同居の家族欄について、同居家族のいない申請者においては記入不要です。
（注意２）交付決定後、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは速やかに町長に申し出て、タクシー料金助成券の返却を行ってください。
１．御浜町に住所を有しなくなったとき。
２．本人が自家用車及び原動機付自転車を保有したとき。
３．同居家族が自家用車を保有したとき。
４．一人でタクシーの乗り降りが不可能となったとき。